作为混迹保险业三大分支(保险公司、保险经纪公司、保险公估公司)多年的笔者，虽不敢说对保险业的各种情况都熟悉，但至少对大部分情况还是能说道说道的。今天，就跟大家分享个拒赔案例吧，方便大家对理赔有更清晰的认知。
1、拒赔经过
近日有朋友分享和咨询了一个案例，其亲属与2017年购买了一份重疾险，并于今年6月突发“颈内动脉狭窄脑梗死”，后于8月份向保险公司申请理赔，结果保险公司出具拒赔结论(如下图所示)。为此，该朋友咨询这种情况是否合理。
当然，在刚听到过程描述且尚未看出院小结详情时，笔者就已经有初步结论了：很合理。为啥呢?因为时间点不对，心脑血管疾病的保险医学定义中，通常都有一个时间限定——180天后。发病两个月后就直接申请理赔，能成功理赔那才奇怪了。
当然，“颈内动脉狭窄脑梗死”与之关联的重大疾病病种是“脑中风后遗症”，首先来看看脑中风后遗症的疾病定义(如下图所示)。可以清晰看到180天的限制，因此此次理赔确实不满足理赔条件。
在进一步查看出院小结后，笔者更是认为保险公司拒赔没有任何问题。原因在于，该次患病莫说是重症，就连轻症的理赔条件都没达到。来，分别看下出院小结描述和轻微脑中风的定义：
从出院小结中可以清晰看到，患者肌张力5级。所谓5级，就是正常人的肌张力水平。所以，对于这次住院，确实连轻症的赔付标准都没达到，也难怪保险公司毫不犹豫地出具了拒赔结论。
2、保险理赔真的很难?
看了上述拒赔经过，想必大家对保险公司出具拒赔结论应该是没什么异议的。不过，大多数人此刻心中不免冒出了一个想法：保险理赔真难!!!
事实真是如此吗?对此，笔者并不敢苟同。
需要说明的是，患者所投保的产品是重大疾病保险。顾名思义，主要是针对重大疾病提供保障的。“重大”一词就限定了疾病的属性，如果没达到“重大”的标准，确实难以赔付。笔者相信，患者在投保时应该已经知晓此类产品的定位。
事实上，这并不代表理赔难，而只能代表重大疾病保险的理赔存在一定的门槛。
上述住院过程其实也并非不能赔，只是不能用重疾险来赔而已。如果是患者投保了医疗险，那么保险公司照样会赔付。因为，医疗险通常不限制疾病种类或者严重程度。当然，部分疾病是医疗险除外责任的，其中原因是此类疾病不属于可保风险。
也就是说，上述拒赔情形属于典型的由险种运用错位所导致。
3、不幸中的万幸
尽管这次理赔申请直接被拒赔，不过笔者觉得该患者属于“不幸中的万幸”，原因在于：
1、所患疾病不算严重，不会对生活产生严重影响。
2、在风险来临之前已经进行了投保。
细心的朋友应该从上面的出院小结中发现了端倪，该患者目前患有高血压二级(其实还有糖尿病)。要知道，三高人群通常是保险公司大部分保险产品的拒保对象，直接丧失投保资格。也就说，在当前情形下，该患者应该感到庆幸：庆幸自己在丧失投保资格之前已经获得了保险保障。
至于三高对重大疾病的关联情况，笔者就不做展开了，至少这次住院正是由血压高所引起的。最后，由衷祝愿患者早点康复!!!
